医保基金监管将实现全国“一张网”

健康知识 2023-09-22 clz123 76222

　　本报记者 林春霞

　　日前，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》明确目标任务，提出到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

　　国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所研究室主任、研究员冯文猛对中国经济时报记者表示，之前对医保基金使用情况的审核和监管，很多是通过人工一张张核验。而当前医保基金监管面对的是众多监管对象、庞大的资金量、海量的结算数据，靠过去的手工审核和监管已不适应新形势的需要。此外，信息技术应用逐步普及，为加快医保基金智能审核和监管提供了重要的技术支持。更重要的是，经过前期不断的改革摸索和积累，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，以及“全国统一规范的‘两库’框架体系”的建立，为医保基金监管实现全国“一张网”，更有效使用医保基金，守护好居民“看病钱”奠定了基础。

　　药盾基金理事解奕炯对中国经济时报记者分析，国家医保局正在构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，通过飞行检查、专项治理、日常监管、智能监控、社会监督等多种形式，点线面结合，推进医保基金全方位监管。

　　解奕炯认为，自2019年国家医保局在全国32个省份开展智能监管示范建设以来，在总结试点工作的基础上，进一步推动全国各地的医保信息平台运用医保智能监管体系，推进智能审核和监控工作。希望通过智能监控的推广应用，实现在医疗端的端前提醒、经办事中审核、行政端后的监管全流程防控。

　　据国家医保局披露的信息，仅2022年，全国医疗保障机构通过智能审核监控拒付和追回的医保基金就达38.5亿元。该数据充分体现出医保基金的智能审核和监管，对打击骗保行为发挥了有效作用。

　　此次《通知》强调，到2023年底，全面统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控“一张网”，并要求医疗保障基金的智能审核和监控，分为事前提醒、事中审核和事后监管几个节点。

　　冯文猛认为，医保基金监控实现全国“一张网”，有几个难点需要进一步突破。一是各地智能化水平参差不齐，落实情况和力度可能会有差异，监管需要更加细致周到和更加符合全流程的观念。

　　二是相关人员和基础配备需要跟上。监管是电子信息系统，但信息系统最终还是需要人来配合实施监管，相应的管理、服务队伍能否跟上，也是需要重视的问题。

　　三是在整个实施过程中，可能存在部分地区信息系统实施不到位。如存在移动支付无法及时完成、监管尚不到位等情况。此外，也不排除监管中还有一些其他障碍，这些也需要提前考虑。

　　“现在《通知》已给出时间表，内容也较全面。下一步，各地需要按照要求分步骤来推进，将前期没有做好的准备工作补上，把各项基础工作做扎实，并在实施过程中及时发现、总结、化解一些新问题，力争圆满实现预期目标。”冯文猛表示。

医保基金监管将实现全国“一张网”

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