警惕！小小颈动脉斑块危害大

作者：林长泼 复旦大学附属中山医院血管外科主治医师；郭大乔 教授，主任医师，复旦大学附属中山医院血管外科副主任，复旦大学血管外科研究所副所长

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69岁的陈阿伯，近日在地铁站经历了惊魂一刻。他在站台上等地铁时突发昏厥，倒地不起，意识不清。幸得好心人及时拨打120送医，这才转危为安，捡回一条命来。在医院，医生初步检查考虑陈阿伯为急性缺血性脑卒中（脑梗）。进一步的颈动脉CT血管造影（CTA）发现老伯的左侧颈动脉粥样硬化狭窄已达80%，这很可能就是导致陈阿伯脑梗的罪魁祸首。

心有余悸的陈阿伯这才猛然想起，一周前他就曾因视物模糊到复旦大学附属中山医院就诊，经检查他的左侧颈动脉因粥样硬化斑块形成，已造成管腔重度狭窄。接诊的血管外科医师在仔细询问了陈老伯的病史、并查看了他的超声报告单后，判断他的颈动脉狭窄已达到80%，且为不稳定的溃疡型斑块。

这么严重的颈动脉狭窄很可能就是导致老伯视力下降的原因，并随时可能引发脑梗等严重后果，需尽快接受手术治疗。但是陈老伯由于畏惧手术，故迟迟未能下定决定，直至发生此次脑梗险情。

颈动脉粥样硬化狭窄与脑梗

据统计，全球范围内脑卒中已经成为第2位的致死原因。在我国，最新的《中国脑卒中防治报告》指出：脑卒中已成为国民致死、致残的第1位原因。有数据表明，在我国大于40岁的人群中，每年发生卒中的人数已超过1700万，这对国民的生命健康造成了巨大危险，且给人民带来了沉重的经济负担。这其中，约20%-30%的脑卒中是由于颈动脉粥样硬化性狭窄所导致的。

为何小小的颈动脉斑块会导致如此严重的后果？这是因为颈动脉正是供应人体大脑最重要的血管。而当颈动脉斑块发展到一定程度时，就会造成血管腔狭窄并影响脑血供。特别是如果斑块结构不稳定，比如说斑块内存在溃疡或出血病变，亦或是斑块表面的纤维帽菲薄受损，还很可能伴发斑块破裂、继发血栓形成、碎屑脱落并栓塞远端脑动脉，从而造成急性脑卒中这一严重后果。

一般来说，颈动脉狭窄程度如超过50%，导致患者发生脑梗等相应神经系统症状的几率就会大大升高。轻者可能出现一过性的意识丧失、昏厥，重者则可能导致偏瘫、失语、昏迷等严重后果。此外，也有一些患者会出现视物模糊、黑朦、视力突然下降、听觉受损等各种表现。此时患者就应该尽快考虑接受外科手术治疗。

颈动脉斑块的检查

伴随着人口老龄化加速，不健康生活方式的流行，颈动脉粥样硬化性疾病的患病率也在逐年升高。体检和筛查手段的普及，使得越来越多的人群通过颈动脉超声检查发现颈动脉粥样硬化斑块。

有鉴于颈动脉斑块的危害，此时患者应尽快至血管外科进一步就诊，进行相关的检查评估。临床上检查颈动脉粥样硬化斑块的手段很多，包括颈动脉超声、颈动脉CTA、磁共振血管成像（MRA）及数字剪影血管造影（DSA）等。这其中，颈动脉超声因其简单、便捷和无创的优点，成为了最为常用的体检和筛查手段。通过超声检查，可以确诊颈动脉粥样硬化斑块形成，并可评估斑块的大小、形态及内部结构，结合彩色多普勒血流成像可计算颈动脉狭窄程度。此外结合超声造影及超微血管成像技术(SMI)等手段，还可精准发现斑块内溃疡、纤维帽受损及斑块内新生血管等不稳定斑块特征，为临床诊疗提供宝贵的参考资料。

如需更进一步判断颈动脉狭窄程度和斑块形态，我们可以进行颈动脉CTA检查。该检查通过外周静脉（通常是上肢）注入造影剂来显示血管形态，并进行三维重建。CTA可准确判断颈动脉狭窄程度，直观显示斑块形态，特别是对钙化病变的检出十分敏感。此外血管三维重建可形象展示颈动脉解剖形态，用以指导手术方案设计。MRA像CTA一样可提供从主动脉弓到颅内血管的全解剖影像。它的优势在于可对斑块性质评估提供独一无二的价值，特别是对斑块内出血、大的脂质核心及纤维帽破裂等斑块不稳定特征的检出率很高。

但是由于MRA检查较为费时，且对狭窄程度判断可能存在“夸大效应”，因此临床应用稍为受限。如需最为准确地评估颈动脉狭窄程度，最终则需通过颈动脉DSA。DSA是一项有创检查方式，它通过在股动脉或上肢的周围动脉穿刺置鞘，导入导管超选进颈动脉，然后通过不同投照角度进行血管造影，从而准确判断狭窄程度。DSA目前是评估颈动脉狭窄程度的“金标准”，但因其有创性，通常是在颈动脉重度狭窄需考虑手术治疗时再进行。

颈动脉斑块的治疗

那么是不是所有的颈动脉斑块一经发现，均需考虑手术治疗呢？其实不是的。在斑块较小、所造成的血管狭窄不严重时，可先采取保守治疗。主要包括健康的生活方式，戒烟限酒、清淡饮食、减肥、加强身体锻炼；控制好基础疾病，特别是严格控制血糖、血脂、血压平稳正常；同时需要服用一些他汀类的降脂药物和阿司匹林等抗血小板药物，并且定期复查。

但是，如果随访发现颈动脉粥样硬化斑块持续增大，并导致颈动脉狭窄超过50%时，就要通过全面的评估判断是否需要进行手术干预。治疗颈动脉狭窄的手术方式主要有两种：包括传统的颈动脉内膜剥脱术(CEA)和微创的颈动脉支架植入术(CAS)。

CEA是治疗重度颈动脉狭窄的经典传统手术方式，它通过全麻下直接切开血管、彻底剥除斑块、恢复有效管腔来起到治疗效果。而CAS则是近些年兴起的微创治疗手段，常与颈动脉造影同时进行。CAS通过经皮股动脉穿刺打一个小洞，并经此在颈动脉狭窄部位植入支架，从而撑开血管腔并固定住斑块，来起到同样的治疗效果，但总体创伤较CEA大为减小。

两种手术方式各有千秋、不存在孰优孰劣。血管外科专科医生会通过对患者的全面评估，根据每个患者的不同特点，为他制定最为合适的手术策略。

结尾

回到故事的开头，陈阿伯在经历了这一惊魂时刻后，对手术的意愿变得十分的迫切。中山医院血管外科的专家们在对陈阿伯进行了细致全面的评估后，用最快的速度为他施行了CEA术。老伯手术非常顺利，术后恢复亦特别良好。最为重要的是，他的脑梗再也没有复发过。

因此小编在此提醒大广大读者，切勿忽视小小的颈动脉斑块，它带来的危害有可能十分巨大。因此一经检查发现，应尽快至血管外科专科就诊，综合规范治疗。